편역자 머리말



마취과 수련을 하는 동안에 대부분의 전공의는 수술환자의 기도확보나 척추마취, 경막외마취 또는 부위마취 등 기술적인 수기뿐만 아니라 뇌신경계, 호흡 및 순환계를 비롯한 각 장기들의 기능을 적정하게 평가하고 또 환자감시, 수액 및 수혈요법 등 주술기의 전신관리에 관한 이론적 실무 등에 관해서 연차별로 스태프나 선임 전공의들로부터 배우게 된다.

그러나 신입 전공의나 타과에서 마취과로 파견 온 전공의들은 처음 얼마동안은 이와 같은 마취에 관한 기본적인 지식은 물론 수기도 미숙한 상태에서 수술환자의 마취관리에 관여하게 됨으로써 상당히 당황하는 경우를 많이 본다.

특히 고위험도 환자의 마취관리는 대부분 스태프의 감독 하에 경험이 많은 고년차 전공의들이 관여하게 되지만 경우에 따라서는 스태프와 함께 저년차 전공의들이 담당하게 되는 경우도 종종 있는데 이런 환자들에서 갑자기 예상하지 못했던 위급한 상황이 발생하였을 때 이에 대처해본 경험이 없는 신입 또는 저년차 전공의나 타과 파견의들은 잠시나마 간담이 서늘했던 아련한 추억을 한 두 개쯤 간직하고 있을 것이라고 생각한다.

대부분의 마취과학 교과서나 관련 서적들에 기술되어 있는 내용들이 마취의 원론적 이론이나 수기 면에 많이 치중되어 있어서 실제로 임상에서 여러 가지 합병증을 동반한 고위험도 환자나 마취관리에 영향을 미칠 수 있는 약물 복용 환자 또는 장치를 부착하고 있는 환자들의 마취관리에 관해서 조금 더 자세하게 알고자 하는 전공의들의 욕구를 해소시켜주기에는 다소 부족한 면이 있다는 지적이 많이 있었다.

또한 환자가 침상에 누워 있는 수술실에서 전공의나 임상 실습학생들을 대상으로 수술환자가 안고 있는 마취관리 상의 문제점에 대해서 하나하나 자세하게 설명하거나 깊이 파고들 정도로 논의하기가 어렵고 또 시간적인 제약으로 이런 기회를 놓치면 critical care에 도움이 될 만한 생생한 지식을 얻기가 쉽지 않은 아쉬움도 많이 있다.

본 저서는 저자가 서문에서 밝혔듯이 이와 같은 경험과 반성을 바탕으로 하여 여러 가지 합병증을 동반하고 있는 증례들을 대상으로 하여 특히 마취과학에 처음 입문하는 전공의나 타과에서 파견 온 전공의들이 쉽게 문제점을 파악하고 해결할 수 있는 능력을 키우는데 도움이 되도록 기술한 흔적을 곳곳에서 볼 수 있으며 어떤 면에서는 너무나도 세세하게 기술되어 있어서 전공의뿐만 아니라 간호사나 임상실습학생들까지도 마취관리를 이해하는데 많은 도움이 될 것이라고 생각한다.

본 저서는 3부로 구성되어 있으며 서론에서는 안전한 마취관리를 위한 기본적인 실무와 마취과 의사의 업무 흐름 등이 구체적으로 기술되어 있고 본론에서는 임상에서 흔히 볼 수 있는 여러 가지 증례와 토픽 등 2부로 나누어 기술되어 있으며 각 증례는 실제 임상경험을 근거로 설정하여 수술전 평가와 수술중 관리의 포인트에 관해서 구체적으로 기술되어 있기 때문에 임상현장에서 수술환자를 관리하는 전공의 및 간호사들에게 많은 도움이 되리라고 생각한다.

끝으로 본 책자가 마취과학을 공부하는 여러분들에게 많은 도움이 되기를 바라는 마음이 간절하며 촉박한 기일 내에 발간될 수 있도록 많은 도움을 주신 본 교실의 여러 선생님들 그리고 군자출판사의 장주연 사장님을 비롯한 박혜영, 박여진 님의 노고에 다시 한 번 감사드린다.



2009년 2월

김동수 씀

목차



서론 : 안전한 마취를 위한 기초 실무 1

마취라는 의료행위 및 그 작업의 흐름

I. 수술과 마취 1

II. 마취과 의사의 작업과 그 흐름 3

1. 수술계획과 마취과 의사의 배정 3

2. 수술전 진찰 : 무슨 목적으로 어떻게 하는가? 5

3. 마취에 대한 계획을 세우고 informed consent를 얻는다. 19

4. 전투약(premedication)에 대한 견해 : 그 목적과 사용 약물 26

5. 마취유도를 위한 준비 28

III. 수술 및 술중 마취관리 37

1. 환자의 입실과 위기 관리 37

2. 수술중 마취관리의 기본적인 견해 38

3. 환자의 각성과 발관 기준은 어떻게 판단하는가? 46

IV. 마취후의 합병증과 수술후 회진 48





증례 1 : 고혈압 환자의 복강경담당절제술 53

안전한 마취관리는 수술전 세밀한 진찰로부터 시작된다!

처음에 53

일화 : 마취과 수련 첫날부터 만만치 않은 증례! 54

우선은 수술전 전신상태를 제대로 파악한다 56

수술중 관리 : 초심자는 무엇을 어떻게 해야 하는가? 58

Point 61

증례 2 : 운동협심증 환자의 위절제술 63

선수를 쳐서 순환동태의 급격한 변동을 방지한다!

주술기 심근허혈과 마취관리의 목표 63

수술전 진찰 point : 일상생활 중의 증상 유무가 열쇠 66

수술 중에는 선수를 쳐서 순환동태의 급격한 변동을 적극적으로 방지한다! 69





증례 3 : 비만환자의 복강경보조질식자궁전절제술 75

기관내삽관이 되었다고 안심하지 말고 호흡 및 순환계 감시에 주의한다

비만환자를 싫어하는 데는 이유가 있다 75

수술전 평가의 point 77

수술중 호흡관리의 주의사항 80





토픽 1 수술전 진찰은 기합을 넣어서! 85

증례 A : 삽관이 어려웠던 병력을 간과한 전신마취 증례 85

증례 B : 수술전평가 시 중증 대동맥판막협착증이라고 진단한 증례 87

증례 C : 원격전이를 간과한 폐암의 증례 88

증례 D : 원인 불명의 저칼륨혈증이 합병된 유방암의 증례 90

증례 E : 입술성형 환자의 수술전검사 시 심전도 이상이 계기가 되어 발견된 순형폐동맥폐쇄증 91





증례 4 : 고령 환자의 경요도전립선절제술(transurethral rese-ction of prostate, TURP) 93

나이에 망설이지 말고 동반질환에 의한 증상의 변화를 정확하게 파악한다

몇 세 이상부터 노인인가? : 고령 환자의 문제점과 수술전평가 93

주술기 평가 시 주의해야 할 점 95

경요도전립선절제술의 수술중 관리 point 99





증례 5 : 제왕절개술의 마취관리 105

모체와 태아에게 각각 다른 배려가 필요!

임신에 수반되는 모체의 생리학적 변화와 마취방법 선택상의 문제점 105

제왕절개술 환자의 척추마취 112

태아가 무사히 나오면 일단 안심! 116





증례 6 : 류마티스관절염 환자의 인공고관절전치환술 119

유비무환 - Steroids 커버!

류마티스관절염 환자는 마취과의사를 울게 해 : 수술전평가의 check point 119

장기간 스테로이드 투여에 따른 문제점 : 수술중 관리의 point 123

전신마취 시 주의해야 할 점 125






토픽 2 대량출혈과 수액 및 수혈 127

실혈에 대한 생체반응 127

실혈 치료에 사용되는 수액제들 129

실혈에 대한 수액, 수혈의 실제 132





증례 7 : 두경부암 환자의 장시간 수술 135

원활한 수술 진행에는 수술의사와의 충분한 상의가 중요

두경부 장시간 수술의 문제점 135

장기간 흡연의 문제점 138

수술중 마취관리 139





증례 8 : 소아의 샅굴탈장(inguinal hernia) 147

원활한 전신마취 유도의 포인트는 부모와의 수술전 communication

소아마취 : 성인의 마취와 무엇이 다른가? 147

유아마취관리의 실제 154













증례 9 : 고혈압을 동반한 환자의 복강경담낭절제술 165

보다 안전한 수술중 호흡관리를 위하여

전신마취 유도 시의 기도확보 165

수술 중에 SpO2가 낮아진다면 167

위험한 저산소혈증과 감별을! 170

공기색전증의 치료 172





토픽 3 삽관곤란증 175





증례 10 : 이형협심증을 동반한 환자의 위절제술 181

흉부경막외마취를 안전하고 효율적으로 시행해보자!

이형협심증 : 어떤 점이 다른가 181

주술기에 관상동맥의 연축을 방지하기 위해서는? 182

흉부경막외마취를 병용한 술중 관리와 술후 진통 183





증례 11 : 당뇨병 환자의 식도아전절제 및 식도위관연결 189

합병 질환을 고려해 병태를 복잡하게 하지 않는 주술기 관리를 위하여

수술 침습이란 무엇인가? 189

당뇨병 환자의 술전 평가와 술중 관리 193



분리환기 : 수술 조작을 원만하게 하고 개흉 조작에 의한 폐손상을 경감시키기 위하여 196





증례 12 : 투석 환자의 부갑상샘전절제 및 동정맥지름술 201

술중 수액요법의 기본은 수분과 칼륨을 과량 투여하지 않을 것

술전 평가의 기본적 개요 201

투석 환자의 병태와 술전 평가 202

투석 환자의 술중 관리 205




토픽 4 정맥라인 213

말초정맥라인 213

중심정맥라인 218





증례 13 : 감기를 치료하고 있는 소아의 고실성형술 225

상기도감염증에 따른 위험성을 바르게 평가하고 합병증에 대한 적절한 대비책을 세운다.

술전 진찰과 informed consent 227

고실성형술 환자의 술중 관리 233





증례 14 : 천식 환자의 복식자궁전절제술 237

발작을 일으키지 않도록 노력하고 발작이 일어났을 때 빠른 대응을!

복식단순자궁전절제술의 마취방법을 생각해본다 237

기관지천식 환자의 술전 평가 242

기관지천식 환자의 술중 관리 244





증례 15 : 중증근무력증 환자의 가슴샘절제술 249

신경근접합부의 병태생리에 근거해서 적절한 방법으로 근이완을 유도한다.

중증근무력증 환자의 전신마취는 어떻게 하면 좋을까? 249

신경근접합부의 생리와 근이완제의 약리 251

중증근무력증의 병태생리와 주술기 관리 259

중증근무력증 환자의 마취 실례 262





토픽 5 동맥라인 (arterial line) 265

동맥라인으로부터 얻을 수 있는 정보 265

동맥라인의 적응 267

동맥 cannulation과 그 합병증 268









증례 16 : 두개내압이 높은 뇌종양 환자의 개두종양절제술 273

두개내압을 조절하여 수술침습으로부터 뇌를 보호한다!

개두술의 마취를 안전하게 시행하기 위해서는 충분한 기초지식을 갖추고 있어야한다 273

두개내압상승과 그 대책 275

뇌혈류의 유지 278

두개절제술 마취의 실제 282





증례 17 : 수면무호흡증후군 환자의 편도절제 및

연구개인두성형술 287

기도관리에 대한 마취과적 프로세스를 몸에 익힌다.

전신마취 유도와 기도확보 288

수면무호흡증후군의 병태생리와 기도확보 290

발관 시의 주의 사항 및 술후 호흡억제 300



증례 18 : 범복막염 (panperitonitis) 환자의 응급수술 303

어떤 일이 일어날지 모르는 응급수술에서는 정확한 판단과 임기응변의 대응이 필요하다!

응급수술의 문제점 : 응급수술의 마취관리는 네 가지 어려움을 동반한다. 304

수술 중에는 어떤 일이 일어날지 모른다! 306

찾아보기 313